Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов огнестрельного оружия, ранящих снарядов, стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия.

К последним относятся авиационные бомбы, артиллерийские снаряды и мины, гранаты и инженерные минные боеприпасы, торпеды, морские мины, ракеты всех видов, боеприпасы объемного взрыва.

Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения и взрывные травмы.

Комбинированной травмой называется результат одновременного или последовательного воздействия на организм человека ранящего снаряда (огнестрельное или неогнестрельное ранение) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание огнестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы в результате падения раненого.

В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы, либо внутренних органов.

Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

По тяжести огнестрельные и неогнестрельные повреждения подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.

Морфология и особенности огнестрельной раны.

В результате действия перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную форму и контуры

В пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны

Первая - зона раневого дефекта - образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раненым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая - зона первичного некроза - возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнестойкость. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены на время хирургической обработки.

Третья - зона вторичного некроза («молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову) - формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлении их размерам протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями пониженной кровоточивостью и яркостью тканей, микроскопически - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации метких сосудов, стазом форменных элементов деструкцией клеток и внутриклеточных структур.
Вторичный некроз - процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условии жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условии для заживления раны. Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями:

1) наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз),

2) образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз),

3) неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации),

4) часто наличием в тканях, окружающих раневой канал инородных тел - деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.

– это повреждения тканей в результате механического воздействия. Сопровождаются нарушением целостности кожи либо слизистой оболочки. Различаются по механизму возникновения, способу нанесения, глубине, анатомической локализации и другим параметрам. Могут проникать или не проникать в естественные замкнутые полости тела (брюшную, грудную, полости суставов). Основными симптомами являются зияние, боль и кровотечение. Диагноз выставляется на основании клинической картины, в ряде случаев требуются дополнительные исследования: рентгенография, лапароскопия и т. д. Лечение хирургическое.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Рана – чрезвычайно распространенное травматическое повреждение. Является одной из основных причин обращения в травмпункты и выдачи больничных листов амбулаторным больным. Занимает существенную долю в перечне поводов для госпитализации в травматологическое и нейрохирургическое отделение, а также отделения брюшной и грудной хирургии. Обширные повреждения и травмы с нарушением целостности сосудов нередко становятся причиной развития шока и острой кровопотери и, наряду с проникающими ранениями, могут приводить к летальному исходу. Возможно сочетание с ЧМТ , переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки , переломом таза , повреждением почки и тупой травмой живота .

Причины ран

Причиной травматического повреждения чаще всего является бытовая травма, несколько реже наблюдаются повреждения, полученные в результате несчастных случаев во время занятий спортом, криминальных инцидентов, автодорожных катастроф, производственных травм и падений с высоты.

Патогенез

Выделяют четыре зоны раны: собственно дефект, зону ушиба (контузии), зону сотрясения (коммоции) и зону с нарушением физиологических механизмов. Дефект может иметь вид поверхности (например, при скальпированных или обширных поверхностных ушибленных повреждениях), полости (например, при резаных и глубоких ушибленных ранах) или глубокого канала (при колотых, сквозных и некоторых слепых огнестрельных повреждениях). Стенки дефекта образованы некротическими тканями, между стенками находятся сгустки крови, кусочки тканей, инородные тела, а в случае открытых переломов – еще и костные фрагменты.

В зоне контузии образуются значительные кровоизлияния, возможны переломы костей и разрывы внутренних органов. В зоне сотрясения наблюдаются очаговые кровоизлияния и расстройства кровообращения – спазм мелких сосудов, сменяющийся их устойчивым расширением. В зоне нарушенных физиологических механизмов выявляются проходящие функциональные нарушения, микроскопические кровоизлияния и очаги некроза.

Заживление происходит поэтапно, через расплавление поврежденных тканей, сопровождающееся местным отеком и выделением жидкости, за которым следует воспаление, особенно выраженное при нагноении. Затем рана полностью очищается от некротических тканей, в области дефекта формируются грануляции. Потом грануляции закрываются слоем свежего эпителия, и постепенно наступает полное заживление. В зависимости от особенностей и размера раны, степени ее загрязнения и общего состояния организма возможно заживление первичным натяжением, заживление под струпом либо заживление через нагноение (вторичным натяжением).

Классификация

Раны классифицируют с учетом множества различных признаков. По обстоятельствам нанесения в травматологии и ортопедии различают случайные, боевые и операционные раны, по особенностям ранящего оружия и механизму повреждения – резаные, рваные, рубленые, колотые, ушибленные, огнестрельные, укушенные и размозженные. Существуют также раны, имеющие смешанный характер, например, рвано-ушибленные и колото-резаные. С учетом формы выделяют линейные, лоскутные, звездообразные и дырчатые раны, а также повреждения с потерей вещества. Раны с отслоением или потерей значительных участков кожи называются скальпированными. В случае, когда в результате травмы оказывается утерянной часть конечности (голень, стопа, предплечье, палец и т. д.) повреждение именуют травматической ампутацией .

В зависимости от состояния тканей выделяют раны с большой и малой зоной повреждения. Ткани, окружающие рану с малой зоной повреждения, по большей части сохраняют жизнеспособность, разрушаются только участки, непосредственно контактировавшие с травмирующим орудием. К числу таких поражений относятся колотые и резаные ранения. Резаные раны имеет параллельные ровные края и относительно небольшую глубину при относительно большой длине, и при своевременной адекватной обработке, как правило, заживают с минимальным количеством нагноений.

Кровь может выделяться наружу (наружное кровотечение) и в естественную полость тела (внутреннее кровотечение). В последнем случае образуется скопление крови со сдавлением соответствующего органа и нарушением его функции. При гемотораксе наблюдается сдавление легкого, при гемоперикарде – сердца, при гемартрозе – всех структур сустава и т. д. Мелкие поверхностные повреждения, как правило, не сопровождаются общей симптоматикой. При тяжелых травмах наблюдаются снижение АД , тахикардия , бледность кожи и слизистых, тошнота, головокружение, слабость и учащение дыхания.

Диагностика

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе ПХО . При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначают

ПХО осуществляют под местной анестезией или под наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки крови и инородные тела . Края раневой полости иссекают, полость еще раз промывают и послойно ушивают, оставляя дренаж в виде резинового выпускника, трубки или полутрубки. Если область повреждения нормально снабжается кровью, не осталось инородных тел, окружающие ткани не размяты и не раздавлены, а края устойчиво соприкасаются на всем протяжении (как на поверхности, так и в глубине), рана заживает первичным натяжением. Примерно через неделю исчезают признаки воспаления, и образуется нежный кожный рубец .

Повреждения давностью свыше суток рассматриваются, как несвежие и ушиванию не подлежат. Рана заживает либо под струпом, что занимает несколько больше времени, либо через нагноение. В последнем случае появляется гной, вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал. Нагноение сопровождается общей реакцией организма – наблюдается интоксикация, повышение температуры, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В этом периоде осуществляют перевязки и активное дренирование. При необходимости производят вскрытие гнойных затеков .

При благоприятном течении примерно через 2 недели рана очищается, начинается процесс заживления. В этом время уменьшаются как местные, так и общие симптомы воспаления, состояние больного нормализуется. Исходом становится более грубый рубец, чем при первичном натяжении. При значительном дефекте тканей самостоятельное заживление может не наступить. В таких случаях требуется пластика

Клинические признаки ран. Нарушение целости кожных покровов или слизистых оболочек, в ряде случаев сопровож­дающееся повреждением глубжележащих тканей, возникающее в результате механического повреждения, называется откры­тым повреждением, или раной.

Основными клиническими признаками раны являются боль, кровотечение, зияние, нарушение функции пораженной зоны тела.

Боль при ранениях зависит, прежде всего, от количества поврежденных чувствительных рецепторов и нервных волокон. Характер и интенсивность боли обусловлены локализацией раны, характером ранящего предмета, быстротой нанесения по­вреждения, а также индивидуальной особенностью восприятия боли и реактивностью организма. Наиболее болезненны раны в области кончиков пальцев, ротовой полости, промежности. Чем острее ранящий предмет и чем быстрее наносится повреждение, тем меньше боль. Интенсивность боли во многом зависит от эмоционального состояния пострадавшего. При страхе, подав­ленном психическом состоянии, лабильной психике боль вос­принимается острее. Возбуждение, азарт, нервно-психический подъем, наоборот, понижают чувствительность к боли. Боль может усиливаться при развитии в ране инфекции, сдавлении тканей отеком, наличии в ране инородных тел.

Кровотечение из раны зависит от характера и коли­чества поврежденных сосудов (аорта, артерия, вены, капилля­ры). Наряду с этим характер кровотечения обусловлен уровнем артериального давления в организме; чем оно выше, тем обиль­нее кровотечение. Имеют значение и исходное состояние свер­тывающей системы крови, такие сопутствующие заболевания, как гемофилия и тромбоцитопения, при которых обильно кро­воточат даже небольшие раны. Кроме того, кровотечение во многом зависит от вида и характера ранения: резаные и рубле­ные раны кровоточат в большей степени, чем рваные и ушиб­ленные, т.е. с размятыми краями. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы. Исключение составляют раны лица и головы, где имеется выраженная сосудистая сеть, не обладающая способностью спадаться при повреждениях. Другая особенность ран головы обусловлена значительной сме­щаемостью кожи и подлежащих мягких тканей, что нередко приводит в результате травмы к скальпированию.

Края раны в зависимости от эластических свойств повреж­денных тканей, их способности к сокращению, как правило, зияют. 3ияние раны зависит также от вида травмирую­щего предмета и проекции раны к направленности кожных линий Лангера. Наибольшее зияние раны отмечено при попере­чном рассечении эластичных волокон кожи, при большой вели­чине раны и достаточной упругости тканей. Эластичность тка­ней обусловливает смещение концов поврежденных мышц, су­хожилий, сосудов и нервов в глубину краев раны. В меньшей степени зияют раны внутренних (паренхиматозных) органов, не имеющих эластических структур.

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжес­ти ранения, которая определяется размерами внешней раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и раз­вивающимися осложнениями (кровотечение, перитонит, пнев­моторакс и др.).

При любом ранении возникает ряд опасностей, представляю­щих угрозу жизни пострадавшего. Ранения, как и всякие трав­мы, могут вызвать общую реакцию организма - обморок, шок, терминальное состояние. Эти явления развиваются не только в результате болевого раздражения, но даже чаще вследствие кровотечения из раны и кровопотери. Таким образом, наиболь­шую опасность при ранениях представляет кровотечение. Не менее опасна в более позднем периоде инфекция, которая, по­падая в рану, через нее может проникнуть в организм.

Классификация ран. По причинному фактору раны делятся на преднамеренные (операционные) и случайные .

В зависимости от наличия или отсутствия в ране инфекции она может быть асептической и инфицированной. Все раны, кроме наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными. При повреждении только кожи или слизистых оболочек рана счита­ется простой . В тех случаях, когда подобная рана сочета­ется с повреждениями костных образований или внутренних органов, она относится к сложным .

Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние обо­лочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава), называ­ются проникающими . В подобных случаях часто по­вреждаются внутренние органы, расположенные в данных по­лостях. Все остальные виды ран независимо от их глубины от­носятся к непроникающим .

Раны, возникшие только от механического повреждения, считаются неосложненными . Раны, подвергшиеся воз­действию каких-либо физических (радиация, ожог, холод) или биохимических факторов (яд, химические и биологические от­равляющие вещества), называются осложненными.

По характеру повреждения тканей в зависимости от вида травмирующего агента и механизма ранения различают раны ко­лотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рва­ные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные.

Колотые раны наносят острым и длинным орудием (нож, штык, гвоздь, шило и др.). Особенностью этих ран явля­ется большая глубина раневого канала при малом диаметре на­ружного повреждения. Раневой канал, как правило, узкий; вследствие смещения тканей (сокращение мышц, подвижность внутренних органов) он становится прерывистым и зигзагооб­разным. При этих ранах часто бывают повреждены внутренние органы, крупные сосуды с массивным кровотечением в полости или ткани, образованием аневризм. Подобные ранения наибо­лее часто осложняются развитием анаэробной инфекции.

Резаные раны наносятся острым орудием (нож, стек­ло, бритва и др.) и характеризуются малым повреждением краев, обильным кровотечением и широким зиянием краев. Такие ранения при отсутствии инфекции обычно заживают пер­вичным натяжением.

Рубленые раны возникают при нанесении поврежде­ния острым тяжелым предметом (топор, сабля и др.). Таким ранам присущи глубокие обширные повреждения поверхност­ных и глубже лежащих тканей, сочетающиеся с повреждением костей. Кроме того, рубленые раны характеризуются ушибом, частичным размозжением краев, что обусловливает большую длительность самостоятельного заживления ран.

Ушибленные и рваные раны наносят тупым предметом (молоток, камень, палка и др.). Края их размозже­ны с явными признаками нарушения кровообращения в ре­зультате повреждения сосудов и их тромбоза. Размозженные ткани с множественными кровоизлияниями в них являются бла­гоприятной средой для размножения микробов.

Укушенные раны возникают в результате укуса жи­вотного или человека. Несмотря на ограниченные размеры, для таких ран характерна значительная глубина повреждения тка­ней и загрязненность высоко вирулентной флорой ротовой по­лости. Течение подобных ран всегда осложняется гнойной или гнилостной инфекцией. Тяжелым осложнением укуса живот­ных является бешенство.

Огнестрельные раны весьма разнообразны и раз­личаются в зависимости от характера ранящего орудия. Разли­чают пулевое ранение, ранение дробью и осколочное ранение. Огнестрельная рана может быть сквозной , когда рана имеет входное и выходное отверстие, слепой , когда травми­рующий агент застревает в тканях, касательной , когда нанесено поверхностное повреждение органа или ткани. Вход­ное отверстие раны зависит от калибра огнестрельного оружия; оно всегда меньше выходного. Чем выше скорость полета пули, тем опаснее повреждение в глубине тканей и тем больше по­вреждение в зоне выходного отверстия раны. Огнестрельные раны отличаются высокой степенью инфицированности за счет попадания в раневой канал обрывков одежды, а также обшир­ностью повреждения ткани. Для них характерно наличие зоны разрушения (раневого канала) с размозжением тканей, зоны ушиба и некроза тканей по сторонам канала в результате воз­действия энергии бокового удара, а также зоны молекулярного сотрясения со структурными изменениями ядер и протоплазмы клеток. Современные огнестрельные ранения часто бывают множественными и комбинированными . Комбинированными называют ранения, при которых снаряд проходит через ряд ор­ганов и полостей и одновременно вызывает нарушение функции нескольких органов.

Отравленные раны возникают при укусе змеями, скорпионами либо при попадании в рану ядов или отравляю­щих веществ. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми ве­ществами, что и обусловливает гибель пострадавших.

Особую группу составляют раны, нанесенные атомным или термоядерным оружием. Эти раны сочетают в себе действие ме­ханического (взрывная волна), термического и лучевого факто­ров.

Все раны организма, даже чистые операционные, могут со­держать определенное количество микроорганизмов. Случай­ные раны всегда инфицированы, т.е. первично содержат микро­бы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а также ки­шечная и синегнойная палочки. Попадание микроорганизмов в рану в момент повреждения называется первичной ин­фекцией , инфицирование раны при последующем течении расценивается как вторичная инфекция .

При первичной инфекции микроорганизмы, попав в рану, в течение 6-12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за пределы ее краев. Развитию и размножению микроорганизмов способствуют сгустки крови, некротические ткани, ухудшение кровообращения поврежденных тканей, а также снижение за­щитных иммунобиологических сил организма в результате шока, кровопотери и других причин. Через 12-24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные со­суды, и способна проявить свои патогенные свойства. В первую очередь подобная активность свойственна анаэробам, затем ста­филококкам и стрептококкам, а затем уже сапрофитам.

Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. Вторичная инфекция вызывает активизацию воспалительного процесса за счет усиления пато­генности имеющейся микробной флоры ран. Присоединение ин­фекции в значительной мере изменяет течение раневого процес­са, вызывая удлинение сроков заживления и возникновение различных осложнений, Все это обусловливает важность про­блемы профилактики инфицирования ран.

Профилактика первичной инфекции заключается в ранней активной хирургической обработке ран и применении антибак­териальных препаратов. Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.

Течение раневого процесса. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тром­боз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснабжения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тканей (не­кроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление целости тка­ней организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные реакции.

Рассматривая ранение как комплексный раздражитель, в нем выделяют следующие основные компоненты: боль, крово­потеря, плазмопотеря, отравление продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, а также нарушение об­менных процессов. Боль в значительной мере изменяет функ­цию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной сис­тем. Это выражается в учащении пульса, повышении артери­ального давления, увеличении частоты дыхания, снижении мочевыделения и т.д. В случаях выраженного болевого синдрома при ранениях возможно развитие шока.

Кровотечение и плазмопотеря всегда сопутствуют ранению и в зависимости от своей выраженности способны усугубить фи­зиологические нарушения, вызванные болью. В тех случаях, когда кровопотеря значительна, она может самостоятельно явиться причиной развития шока.

Интоксикация, связанная с всасыванием продуктов распада белков поврежденных тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, всегда зависит от тяжести ранения и степени инфицирования раны. Как правило, при ранениях в первую очередь страдает белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Характер­ным является то, что при асептическом течении, раневого про­цесса температура тела не превышает 38 0 С и не сопровождает­ся ознобом и учащением пульса.

Местные реакции на ранение подразумевают под собой про­цесс, направленный на заживление раны, которое зависит от следующих факторов:

· общего состояния организма с учетом сопутствующих за­болеваний и общих реакций его на повреждение;

· состояния обменных процессов в организме, обусловленных процессом питания;

· возраста пострадавшего;

· локализации раны с учетом достаточности в данной зоне кровоснабжения и необходимого кислородного насыщения тканей;

· развития раневой инфекции с последующими осложнениями.

Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживле­ния раны, складываются из двух последовательно развиваю­щихся фаз.

Фаза гидратации. Вследствие нарушения, кровооб­ращения и развития в поврежденных тканях кислородного го­лодания происходит накопление ионов водорода и недоокис­ленных продуктов обмена веществ: углекислоты, молочной, пировиноградной и других кислот. Чем тяжелее ранение, тем более выражены развивающиеся нарушения.

Клинические проявления воспалительной реакции объясня­ются глубокими биохимическими сдвигами, происходящими в травмированных тканях, которые в итоге приводят к расшире­нию капиллярной сети и стазу крови в них. Наличием данных реакций и объясняется возникающая гиперемия (покраснение).

Набухание объясняется отеком тканей и явлениями застоя в капиллярной системе в связи с осмотической гипертонией, воз­никающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтра­цией.

Первичным натяжением обычно заживают асептические опе­рационные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ран­ней хирургической обработке с наложением швов.

Повышение температуры тела связано с местной активиза­цией обменных процессов в ране и усилением кровотока в дан­ной зоне.

Боль обусловлена повреждением нервных рецепторов и про­водников в момент ранения, а также сдавлением их отечной жидкостью и раздражением повышенным количеством кислых продуктов распада. Болевой синдром ограничивает функцию органов и систем.

Нарастание отека, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов делают невозможным нормальное питание тканей. Про­грессирующая местная анемия тканей ведет к некрозам или зна­чительным дегенеративным изменениям в них.

В асептических операционных ранах воспалительная реак­ция выражена значительно слабее по сравнению с инфициро­ванными ранами и практически не требует лечебных мероприя­тий. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токси­нов, продуктов белкового распада. Этот процесс обеспечивается фагоцитозом, ферментативными процессами и удалением ток­сических продуктов и микробов из раны с воспалительным экс­судатом.

Фаза дегидратации . Вторая фаза раневого процес­са характеризуется преимущественным развитием восстанови­тельных регенеративных процессов. В эту фазу в ране в связи с развитием сети новых капилляров и улучшением кровообраще­ния уменьшается гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране сти­хает воспалительная реакция. В ране происходит новообразова­ние сосудов и развитие грануляционной ткани с последующим образованием рубца.

Виды заживления ран. Принято различать два вида зажив­ления ран: первичным и вторичным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают раны при условии плот­ного соприкосновения их краев. Такое заживление характери­зуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани.

Условиями, необходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются:

· жизнеспособность тканей;

· плотное соприкосновение краев раны;

· отсутствие инфекции;

· отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны.

Заживление первичным натяжением начи­нается с первичного склеивания прилегающих друг к другу краев раны за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. В течение первых 3 - 5 часов после нане­сения повреждения в зону раны выходят полиморфно-ядерные лейкоциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их распада, остатки поврежденных клеток ткани и крови. Обра­зовавшийся в ране фибрин подвергается местному фибринолизу, а ткани краев раны срастаются. Заживление первичным натяже­нием является наиболее совершенным видом регенерации, так как не оставляет грубых рубцов и завершается в 7 - 8 дней.

Заживление вторичным натяжением на­блюдается при большом зиянии краев раны с образованием по­лости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инородных тел.

В этих случаях на первом этапе происходит очищение раны от некротических тканей, инфекции и инородных тел. Затем, на 3-и сутки от момента ранения в краях раны появляются участки грануляционной ткани. Она представлена в виде карка­са из вновь образованных капиллярных петель, окруженных клетками молодой соединительной ткани, фибробластами, мак­роцитами, лейкоцитами. Постепенно грануляционная ткань за­полняет полость раны. Она выполняет барьерную функцию, предохраняя организм от проникновения микроорганизмов и их токсинов. Основная функция грануляционной ткани состоит в защите организма от внешних воздействий.

По мере заполнения раны грануляциями фибробласты пре­вращаются в волокнистую соединительную ткань, из которой в последующем формируется рубец. Рубцовое превращение гра­нуляций приводит к уменьшению размеров раны. Так, при нор­мальном темпе заживления площадь раневого дефекта за сутки может сократиться на 10-15 %. После заполнения раны грану­ляциями начинается наползание эпителия за счет миграции кле­ток на новообразованные грануляции. Как правило, эпителиза­ция начинается с краев раны, в направлении ее центра. При больших тканевых дефектах иногда остаются участки грануля­ций, не покрытые эпидермисом. При вторичном заживлении эпителизация отсутствует до тех пор, пока не будет полностью завершено замещение дефекта грануляциями до уровня кожи.

Таким образом, для ран, заживающих вторичным натяжени­ем, характерны:

· быстрый распад поврежденных тканей;

· отторжение их путем секвестрации в раневой канал;

· активное участие микрофлоры в распаде тканей;

· развитие грануляций.

3аживление при поверхностных ранениях (ссадины) и неглубоких ожогах в ряде случаев происходит под стру­пом . На поверхности ран из эритроцитов, лейкоцитов и фиб­рина образуется плотная корочка (струп), которая играет роль защитной повязки. При отсутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за несколько дней, при этом постепенно формируется нежный рубец. После эпителизации раневой по­верхности струп отходит самостоятельно.

Осложнения ран. Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого про­цесса.

В первые часы после травмы наиболее опасны: кровотече­ние, острая анемия, шок, нарушение функции жизненно важ­ных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение нервных стволов с возникновением парезов и параличей. В фазу гидра­тации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом.

При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалитель­ный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани - развитие общего инфицирования (сепсис).

В фазу дегидратации со стороны раны могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам пло­хого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения об­мена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины плохого образования грануляций заключаются в нали­чии инфекции, участков некроза и инородных тел. В ряде слу­чаев наблюдается избыточный рост грануляций (granula - зерно), что свидетельствует о наличии в глубине раны инород­ного тела (лигатуры, осколок металла) или инфицированного секвестра.

В период рубцевания могут наблюдаться процессы сморщи­вания рубца, что чревато образованием обезображивающих де­формаций и контрактур, если процесс расположен вблизи сус­тавов. Избыточное образование рубца называется келоидом, последний также может приводить к деформациям и контракту­рам. Нарушение кровообращения и. иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофи­ческих ран.

Лечение ран. Целью лечения ран является восстановление целости поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо:

· своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи;

· квалифицированное выполнение первичной хирургической обработки раны;

· тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение.

Основой первой медицинской помощи при ра­нениях является первоначальная обработка раны. В первый мо­мент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть на­правлены на остановку. Кровотечения любым возможным спосо­бом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не менее важная задача первой помощи - защита раны от загрязне­ния и инфицирования. Обработку раны следует проводить чис­тыми, лучше продезинфицированными руками. Прежде чем при­ступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить грязь, землю, обрывки одежды пинцетом, кусочком марли или ваты. После этого при наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, раствор фураци­лина, спиртовой раствор йода) необходимо 2 - 3 раза широко об­работать кожу вокруг раны. Это предупреждает инфицирование раны с окружающей кожи после наложения повязки. Нельзя до­пускать попадания прижигающих антисептических веществ в рану, так как они могут вызвать гибель клеток, а это способству­ет резкому усилению боли. Накладывая асептическую повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непо­средственно соприкасаться с раной. При неглубоких, поверх­ностных ранениях травмирующие мелкие инородные тела, внед­рившиеся в кожу (осколки стекла, металла), вызывают боль и инфицирование тканей, в связи с чем при оказании первой помо­щи их целесообразно удалить с помощью пинцета или зажима. Инородные тела из больших и глубоких ран может удалять толь­ко врач при выполнении первичной хирургической обработки. Не следует промывать или вытирать рану перед наложением по­вязки. Для фиксации повязки можно применять лейкопластырь, клеол, а также сетчато-трубчатые бинты.

Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, нельзя непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату - все это способствует развитию инфекции в ране.

Иногда к ране могут предлежать внутренние органы (мозг, кишка, легкое). При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы в глубь раны, повязку необходимо наклады­вать поверх выпавших органов.

В дальнейшем задача первой медицинской помощи сводится к сохранению восстановительных сил организма, что достигает­ся обеспечением полного покоя поврежденной области за счет правильной иммобилизации и транспортировки. При обширных ранениях конечностей следует произвести их иммобилизацию, захватывая оба соседних сустава.

Важнейшей задачей первой помощи раненым является ско­рейшая доставка их в лечебное учреждение. Чем раньше по­страдавший получит врачебную помощь, тем эффективнее лече­ние. Необходимо помнить, что скорейшая доставка не должна происходить в ущерб правильной транспортировке. В задачи первой помощи раненым входит профилактика столбняка, осо­бенно если предстоит транспортировка на большие расстояния. В этой ситуации показано введение болеутоляющих препара­тов. Транспортировать раненых следует в положении, при кото­ром максимально исключены вредные воздействия, сотрясения и учтены характер ранения, его локализация и степень крово­потери.

Всех раненых, у которых повреждение сопровождалось воз­никновением шока, а также значительной кровопотерей, необ­ходимо транспортировать только в положении лежа на спине в сопровождении медицинского персонала.

Лечение свежих ран меняетсяв зависимости от степе­ни их инфицированности.

Случайные раны в каждом случае следует считать инфицированными. Инфекция вносится в рану, как в момент травмирования, так и в последующие часы во время перевязки, транспортировки и Т.п. На догоспитальном этапе с целью про­филактики вторичной инфекции кожные покровы вокруг раны широко обрабатывают 5 % йодной настойкой, а рану закрывают асептической повязкой. После выполнения данных манипуля­ций больного срочно доставляют в лечебное учреждение.

В стационаре в зависимости от состояния больного средний медицинский персонал должен оказать ему доврачебную по­мощь, которая заключается в придании больному положения, улучшающего кровоснабжение мозга и уменьшающего болевые ощущения. Кроме того, больному следует ввести противостолб­нячную сыворотку, а также при необходимости дать ему сер­дечные средства, обеспечить вдыхание кислорода, дать поню­хать нашатырный спирт.

Кровотечения.

Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно угрожающим жизни.

* Кровотечение - это выхождение крови из повреждённых кровеносных сосудов. Такое кровотечение называется травма­тическим. Кровотечение может быть и нетравматическим. Оно возникает при разъедании сосуда болезненным очагом (тубер­кулёзным, раковым, язвенным).

Кровотечение из капилляров и мелких сосудов чаще всего са­мопроизвольно останавливается в ближайшие минуты, так как в просвете повреждённых сосудов вследствие свёртывания кро­ви образуются кровяные сгустки (тромбы), которые закупори­вают кровоточащий сосуд. Однако при пониженной свёртывае­мости крови (при лучевой болезни, гемофилии) повреждение даже не­больших сосудов может вызвать длительное, а иногда и опасное для жизни кровотечение и кровопотерю. Кровотечение всегда ведёт к потери крови организмом.

Небольшое кровотечение, а, следовательно, и небольшая кро­вопотеря не влекут за собой каких- либо вредных для организма последствий. Сильное кровотечение и большая кровопотеря представляют значительную опасность для организма человека и могут быть смертельными.

Учитывая серьёзные последствия и опасность сильных кровоте­чений и обильных кровопотерь, следует считать одной из глав­ных задач первой медицинской помощи при ранениях оста­новку кровотечения и ликвидацию его последствий (острой кровопотери).

Кровопотеря и критерии ее оценки. В организме человека находится 70 мл крови на кг массы тела. Потеря 1/4 части крови опасна для жизни , a 1/2 - доза смер­тель­ная. У детей опасна и меньшая кровопотеря.

Наибольшую опас­ность представляет одномоментная острая массивная кровопо­теря; если она достигает 2 - 2,5 л, то обычно наступает смерть. Потеря 1 - 1,5 л крови проявляется развитием тяжелой клини­ческой картины острого малокровия, что требует проведения экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. О величине кровопотери можно судить по количеству излившейся крови, по клиническим данным (сознание, цвет кожных покровов, уровень артериального давления и частота сердечных со­кращений, изменение пульса), а также на основании лаборатор­ных данных (уровень гемоглобина, показатель гематокрита и ОЦК).

По этим признакам различают три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени кровопотери частота сердечных сокращений колеблется в пределах 90-100 в 1 мин, систоли­ческое артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., показатели гемоглобина и гематокрита остаются без особых изменений, ОЦК снижается на 20 % или меньше.

Средняя степень характеризуется учащением пульса до 120 - 140 в 1 мин, систо­лическое артериальное давление снижается до 80-70 мм рт. ст.

Притяжелой степени кровопотери отмечаются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных сокращений 140-160 в 1 мин. Уровень гемоглобина снижается до 60 г/л и ниже, показатель гематокрита - до 20 %, ОЦК - на 30-40 %.

При умеренном и слабом кровотечении нарушение гемодина­мики длительное время поддерживается на удовлетворительном уровне благодаря компенсаторным реакциям организма.

При больших кровопотерях в первую очередь нарушается функ­ция головного мозга, а затем нарушаются функции и других жиз­ненно важных органов (сердца, лёгких, почек), так как осу­щест­вляется недостаточное кровоснабжение органов кислоро­дом

Осложнения кровотечений. Наиболее часто встречается такое осложнение, как острое малокровие , которое развивается при потере 1-1,5 л крови. Клиническая картина при этом проявляется резким нарушением кровообращения. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое ухудшение функ­ции сердца, прогрессирующее падение артериального давления, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой разви­тие геморрагического шока . В различных органах возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, агрегация эритроцитов (склеивание эритроцитов в монетные столбики), появление микросгустков и др. В легких это приводит к нарушению газо­обмена, кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведе­ния экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. Чем позднее начато лечение острого малокровия, тем необрати­мее становятся нарушения микроциркуляции и обменные про­цессов в организме пострадавшего.

Не менее грозное осложнение представляет собой сдавле­ние органов и тканей излившейся кровью - тампо­нада сердца, сдавление и разрушение головного мозга. Эти ос­ложнения настолько опасны, что требуют экстренной операции.

При ранении крупных артерий, расположенных в больших мышечных массивах, возможно образование больших гематом, способных сдавить магистральные артерии и вены и стать при­чиной гангрены конечностей. Гематомы могут обусловить раз­витие так называемой ложной артериальной, или артериовеноз­ной, аневризмы - мешковидного образования, в котором цир­кулирует кровь.

При ранении крупных магистральных вен в момент глубоко­го вдоха в вене возникает отрицательное давление и воздух через зияющую вену может попасть в полость сердца - возни­кает воздушная эмболия , создающая угрозу для жизни больного.

После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений, обусловленных нарушения­ми в системе свертывания крови. Как известно, в крови имеется ряд факторов (белки, ферменты и т.д.), предотвращающих свер­тывание крови в кровеносном русле или выход ее в окружающие ткани через стенки сосудов. Эти вещества объединяют в понятия свертывающая и антисвертывающая системы, которые в норме находятся в динамическом равновесии. К свертывающей системе относятся протромбин, фибриноген, ионы - кальция и др., к антисвертывающей - гепарин, фибринолизин и др.

В первые минуты и часы после кровопотери в организме происходит активизация свертывающей системы - увеличива­ется количество фибриногена и протромбина, развивается ги­перкоагуляционное состояние крови, благодаря чему изливаю­щаяся кровь быстро сворачивается и образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и вызвать спонтанную останов­ку кровотечения.

Такая активация свертывающей системы крови способствует также образованию тромбов в капиллярах, на что потребляется фибриноген; вместе с тем большое количество тромбообразую­щих веществ теряется с излившейся кровью. Кроме того, кон­центрация свертывающих веществ в крови уменьшается в связи с разведением крови (гемодилюция) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Все эти факторы приводят к раз­витию гипокоагуляционного состояния крови, что может стать причиной вторичных и очень грозных диа­педезных кровотечений, т.е. кровотечений через неповрежден­ную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения проис­ходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и брон­хов, почек и мочевого пузыря.

Из всего сказанного ясно, что чем раньше остановлено кро­вотечение, тем благоприятнее его исход.

Симптомы острой кровопотери и острого малокровия:

· жалобы на слабость, усталость;

· шум в ушах;

· резкая, прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (губ, ушных раковин, ногтевых лож);

· холодный липкий пот;

· ослабление или нарушение зрения;

· учащение дыхания;

· частый и малый пульс (ослабление его вплоть до полного исчез­новения);

· резкое снижение артериального давления;

· снижение содержания гемоглобина в крови; при отсутствии по­мощи появляются признаки терминального со­стояния.

Виды кровотечений.

I. В зависимости от характера повреждённых сосудов различа­ют:

· артериальное,

· венозное,

· паренхиматозное,

· капиллярное кровотечения.

II. В зависимости от места излияния крови различают:

· наружное кровотечение - когда кровь выделяется через рану кожи или слизистой оболочки;

· внутреннее кровотечение - когда кровь изливается в ткани, органы и полости.

При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую инфильтратом или кровоподтёком . Если кровь пропитывает ткани неравномерно и вследствие раз­двигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровью, её называют гематомой .

III.В зависимости от времени появления кровотечения после повреждения различают:

· первичное кровотечение - возникает сразу же после травмы;

· вторичное кровотечение - возникает через некоторое время после повреждения или травмы (спустя несколько дней или недель, т.е. тогда, когда рана должна уже зажи­вать - это говорит об инфицировании раны).

Признаки кровотечений.

· Артериальное кровотечение - наиболее опасное кровоте­че­ние. Возникает при повреждении более или менее крупных арте­рий. За короткий промежуток времени из организма изли­вается большое количество крови.

Характеристика кровотечения: из раны сильной толчкооб­разной, пульсирующей струёй вытекает кровь алого цвета, так как в артериях кровь находится под давлением и обогащена ки­сло­родом.

Повреждение крупных артерий (бедренной, плечевой, сонной) представляет угрозу для жизни пострадавшего.

· Венозное кровотечение - возникает при повреждении бо­лее или менее крупных вен.

Характеристика кровотече

Травматология и ортопедия Ольга Ивановна Жидкова

11. Ранения мягких тканей

11. Ранения мягких тканей

К ранениям мягких тканей относятся ранения кожи, слизистой оболочки, глубоколежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц и др.), а также сухожилий, сосудов и нервов. В результате нарушения целостности кожи происходит микробное загрязнение раневой поверхности, что может привести к развитию банальной или анаэробной инфекции.

Классификация ранений мягких тканей

Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи.

Рубленые раны образуются при опускании острого оружия на кожу под углом.

Колотые раны – результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Возможно ранение полостей или суставов.

Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости.

Раздавленные, размозженные раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры.

Укушенные раны. Вследствие укуса животным или человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции.

Крысы, мыши, кошки, собаки и лисицы являются переносчиками тяжелого инфекционного заболевания – бешенства. Змеиные укусы из-за возможного развития параличей (в результате действия нейротоксина) и гемолитических осложнений особенно опасны.

Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса. Иногда возникает воспаление с абсцедированием.

Огнестрельные ранения могут быть сквозными или слепыми. Пулевые раны более тяжелые и чаще приводят к летальному исходу, чем осколочные. Минно-взрывные ранения сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, массивными отслойками мышечных групп и обнажением кости на большом протяжении.

Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении химическими или радиоактивными агентами следует говорить о комбинированном поражении.

По отношению к полостям ранения подразделяют на проникающие и непроникающие.

Первая помощь при ранении направлена на остановку и предупреждение микробного загрязнения и развитие инфекции.

При любых ранах вводится противостолбнячная сыворотка в количестве 3000 АЕ по Безредко.

Амбулаторному лечению подлежат поверхностные небольшие раны, не проникающие в полости тела, не сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий и костей.

Раны резаные и рубленые с ровными краями не подлежат хирургической обработке.